4대 중증질환 의보혜택

 

   정부는 4대 중증(암·심장·뇌혈관·희귀) 질환에서 그동안 보험 혜택을 받지 못했던 치료약·재료·검사비 등 비급여 항목에 건강보험을 적용하는 대대적 개혁에 들어갔다. 우선 비급여 항목을 2500개로 정리하고, 이 중 필수 급여(400개)와 선택 급여(1000개)는 보험 혜택을 주기로 했다. 이는 당초 4대 중증 질환을 100% 보장하겠다는 대선 공약보다는 후퇴한 것이지만, 비급여에 대거 보험을 적용하면 환자들의 부담은 크게 줄어든다. 정부는 우선 4대 중증 질환의 비급여를 급여로 전환하고, 2017년부터 다른 질환에 대해 확대하기로 했다.

◇필수·선택으로 나눠 부담액 차등

작년에 4대 중증 질환에 든 총진료비는 9조3000억원이다. 정부는 이 가운데 보험 혜택이 없는

비급여 진료비가 1조2000억원 정도라고 추산한다.

정부는 항암제와 MRI(자기 공명 영상 장치) 검사 등은 '필수 급여'로 분류했다. 현재 항암제 가운데 보험이 적용되는 게 544개 품목이다. 그런데 실제 병원에선 보험 적용은 안 되지만 치료 효과가 높은 것으로 알려진 고가(高價) 항암제를 사용하는 경우가 적지 않다. 정부는 그동안 값이 너무 비싸 보험을 적용해주지 못했던 항암제(월 300만~500만원 상당) 20개에 대해 보험 혜택을 주기로 했다.

그간 암, 뇌·척추 질환에만 적용해온 MRI 검사를 심장 질환에까지 확대하기로 했다. 이럴 경우 50만~90만원이던 MRI 촬영 비용이 2만원 안팎으로 줄어든다. 그동안 암 환자도 MRI 촬영을 한 번만 인정해 보험 처리해주었지만, 의학적으로 필요하다면 여러 번 찍어도 보험을 인정해주기로 했다. 초음파는 올 10월부터 건보를 적용한다. 이처럼 진료에 꼭 필요한 치료, 영상 검사는 앞으로 환자가 전체 진료비의 5%(희귀 난치성 질환은 10%)만 내면 되기 때문에 환자 부담이 크게 줄어든다.

◇유방 재건술 비용도 '선택 급여'로

비용에 비해 효과가 떨어지는 치료는 '선택 급여'로 지정해서 보험 대상에는 넣되 환자들이 전체 비용의 50~80%를 부담하도록 했다. 가령 지혈하거나 절단하는 데 쓰는 전기 소작기는 건강보험이 적용돼 한 번 사용하는 비용이 1000원이다. 그런데 병원에서는 수술할 때 연기가 나지 않고 편리하다면서 초음파 절삭기(회당 40만~125만원)를 사용하는 경우가 많다. 이런 초음파 절삭기는 앞으로 '선택 급여'로 분류돼 현재 비용의 50% 정도만 환자가 부담하면 된다. 대장 내시경 검사는 카메라 기능이 있는 캡슐 내시경을 이용하면 통증이 없다는 장점이 있는데 1회 사용에 비용이 100만~200만원이나 돼 환자들의 부담이 컸다. 이것도 '선택 급여'로 지정해 환자가 비용의 50~80%를 내면 나머지는 건보에서 부담한다.

이에 따라 진료비가 싸진다. 유방암으로 왼쪽 유방을 잘라내고 유방 재건술을 받은 이모씨는 진료비로 1180만원을 냈다. 그러나 앞으로 유방 재건술이 '선택 급여'가 되면 873만원만 부담하면 된다. 최영현 복지부 보건의료정책실장은 "선택 급여 항목에서 환자 부담률을 얼마로 정할지는 전문가들과 협의를 거쳐 확정하겠다"고 말했다.

반면 미용·성형 등 치료와 무관한 의료 서비스는 앞으로도 계속 보험 혜택을 받지 못한다.

이에 대해 병원들은 비급여 항목을 급여로 전환하는 과정에서 수가를 적정하게 보전해주지 않는다면 병원들의 수익이 크게 줄어들 것이라고 우려했다. 대한병원협회 나춘균 대변인은 "정부가 건강보험 적용을 늘리는 데 필요한 재정을 확실하게 확보하지 않으면 '병원 옥죄기'만 될 수도 있다"고 말했다.

☞ 4대 중증질환

암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 질환 등 4가지 질병군을 말한다. 암과 138개 희귀난치성 질환은 진단만 받으면 5년간 각종 치료 절차에서 급여 혜택을 받는다. 반면 심장과 뇌혈관 질환은 협심증, 뇌내출혈 등 해당 질병으로 수술을 받았을 때만 입원일부터 30일간 혜택을 받을 수 있다.

☞ 급여·비급여

병원 등 의료기관에서 받은 의료 행위에 건강보험이 적용되면 ‘급여’, 건강보험이 적용되지 않으면 ‘비급여’다. 급여 대상이면 비용 대부분을 건보공단이 내고 환자는 일부만 부담하지만, 비급여이면 100% 환자 본인이 부담한다. 비급여 항목은 정부가 필수 의료라고 판단하지 않거나 최신 의료 기술, 첨단 장비 진료 등이 속한다.